Riabilitazione cardiologica

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la Riabilitazione Cardiovascolare “un processo multifattoriale, attivo e dinamico che ha come fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le disabilità conseguenti alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società e, in ultima analisi, di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere quindi positivamente sulla sopravvivenza”. [1]

Per inquadrare in maniera più esaustiva la definizione dell’OMS possiamo inquadrare la riabilitazione cardiologica come “la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere o conservare il proprio ruolo nella società”. Quest’ultima definizione in primo luogo identifica il soggetto della riabilitazione nel paziente con cardiopatia post-acuta o cronica ed in secondo luogo definisce l’obiettivo dell’intervento: riassumere e conservare una condizione la più vicina possibile allo “stato di salute”, prevenendo in pratica  la progressione della malattia, favorendo il processo di recupero psico-fisico e promuovendo la riduzione di nuovi eventi cardiovascolari, mediante controlli laboratoristici e strumentali (prevenzione secondaria).

CENNI STORICI

Ippocrate nel IV secolo AC scriveva che nei soggetti sani, perché si mantengano in salute, i muscoli devono essere sotto-posti ad un' attività fisica moderata e continuativa.

Per quanto riguarda  l' attribuzio-ne dell' attività fisica nei soggetti malati, la tradizione vuole che Asclepiade di Bitinia (Prusa, 129 A.C.–40 A.C.), medico greco, ritenesse che i rimedi terapeutici per le malattie circolatorie si dovessero basare sui massaggi, sui bagni termali e in particolare sulle passeggiate, con il ricorso ai farmaci o ai salassi solo in casi estremi. 

In epoca più recente Heberden (1772), scriveva che un paziente affetto da "angina pectoris", era guarito dopo aver spaccato legna per 1/2 ora al giorno (Heberden ignorava che l' angina pectoris fosse legata ad una malattia delle coronarie).

Nel 1854,   William Stoker a Dublino sosteneva la validità del movimento precoce, dell’ esercizio fisico, della deambulazione, etc  nei pazienti cardiopatici. Nello stesso periodo,  Max Josef Oertel (1835-1897) medico bavarese prescriveva per sé stesso e  per nei pazienti che come lui erano affetti da cardiopatia,  una restrizione dell' introito di liquidi e un’ attività fisica che comprendesse lunghe passeggiate.

A quell' epoca su questo argomento un altro pensiero prese il sopravvento nel mondo scientifico, fu  quello di John Hilton (1878), il quale affermava al contrario che nella maggior parte delle patologie cardio-circolatorie fosse assai utile  un prolungato riposo a letto.

Thomas Lewis consigliava che il riposo a letto dovesse protrarsi per 6-8 settimane;

addirittura Price voleva che il riposo si protraesse per 3 mesi. Questo perchè si pensava che l' esercizio fisico potesse favorire la dilatazione attraverso la formazione di un aneurisma dopo un infarto del miocardio. 

Devono passare molti anni prima che Willian Osler, nel suo libro “Principi e Pratica della Medicina” (1914), affermasse che un elemento assai importante, ai fini del recupero dopo un evento cardiaco acuto, è l’ esercizio fisico incrementale e cioè con diversi gradi di carico lavorativo. In pratica la distanza percorsa ogni giorno doveva essere registrata e gradualmente incrementata. 

Osler giustamente pensava che il cuore potesse essere tonificato se sottoposto ad un programma di esercizi fisici; di conseguenza con l' adozione di questo metodo il cuore ne poteva uscire rinforzato. Ciononostante per il cardiopatico, il prolungato riposo a letto continuò ad essere prescritto in modo preferenziale ancora  per molto tempo, fino agli anni ’40 del secolo scorso (1944), quando Harrison richiamò l’ attenzione sull’ inutilità di tale procedura e finalmente Master e Dock sempre in quegli anni  (1940) introdussero il concetto di riabilitazione cardiologica come componente fondamentale del percorso assistenziale dei pazienti reduci di una occlusione coronarica.

Nel 1951 Levine e Lown nei pazienti affetti da un infarto del miocardio, introdussero l’ uso precoce della “comoda”,  avendo osservato che un prolungato allettamento si associava ad un aumento della frequenza cardiaca, ad una grave ipotonia muscolare, ad un rimodellamento della matrice ossea, ad una riduzione della performance cardiocircolatoria e ad un'  aumentata incidenza di fenomeni trombo-embolici.

Dopo alcuni anni Paul Dudley White (1957) pubblicò il testo “Riabilitazione del Cardiopatico” e Cain (1961) descrisse i primi programmi di attività fisica controllata dopo un infarto del miocardio.

Lo sviluppo della Cardiologia Riabilitativa verso un approccio omnicomprensivo e multifattoriale, cioè non limitato al solo esercizio fisico, si deve alle iniziative del Council della Federazione Internazionale di Cardiologia e dell’ Ufficio Europeo della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i quali negli anni ’70 organizzarono numerosi incontri scientifici, nel corso dei quali vennero stilate le raccomandazioni per la valutazione e la riabilitazione dei pazienti infartuati.

In Italia i primi approcci riabilitativi nei soggetti infartuati vennero promossi  a Roma da parte del gruppo del Prof. Vincenzo Rulli.

Oggi i cardiologi che si dedicano a questa specifica branca della cardiologia sono riuniti nel "Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva" (GICR-IACPR) che comprende più di 1000 associati, i quali operano sul territorio nazionale in 210 Strutture Pubbliche e Private; per raggiungere i propri obbiettivi, pur nella sua specificità, il GICR-IACPR è  inserito nella comunità cardiologica nazionale, rappresentata dalla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) e,sull' attività di propria competenza, propone iniziative di aggiornamento ed educazionali in collaborazione con le due maggiori società cardiologiche italiane (ANMCO e SIC). 

Oggi indiscutibilmente la riabilitazione cardiologica è  considerata una componente fondamentale del percorso assistenziale del paziente cardiopatico. La sua funzione risulta essenziale soprattutto nel contesto ospedaliero odierno dove nei reparti per acuti la degenza è sempre più breve. La degenza breve non consente di ottimizzare la terapia, di fornire un adeguato supporto psicologico e di creare un programma di prevenzione secondaria e di counseling. La riabilitazione ha inoltre un ruolo nella gestione a medio-lungo termine del cardiopatico  dopo la fase subacuta e si identifica come programma di prevenzione secondaria. [2]

Le evidenze oggi disponibili hanno individuato come componenti fondamentali della riabilitazione del cardiopatico le seguenti funzioni:

·        Stabilizzazione clinica;

·        Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare;

·        Ottimizzazione della terapia;

·        Programma di training fisico controllato nei pazienti eleggibili;

·        Educazione e counseling con interventi multidisciplinari finalizzati a modificare lo stile di vita, realizzare il programma di prevenzione secondaria e favorire il ritorno ad una vita attiva;

·        Impostazione di un adeguato follow-up strutturato, individualizzato e a lungo termine.

La riabilitazione cardiologica   di cui è una componente fondamentale il training fisico supervisionato, svolge un importante ruolo nella  prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica, in quanto è in grado di rallentare la progressione e forse di favorire la regressione delle lesioni angiografiche, di ridurre i difetti di perfusione miocardica, di indurre una favorevole modificazione delle condizioni psicologiche, di migliorare la qualità di vita e inoltre come hanno dimostrato alcuni studi di ridurre la mortalità.

 E' stato osservato che, dopo un episodio infartuale, la riduzione del rischio cardiovascolare con l' attività fisica è assai simile alla riduzione apportata da alcuni farmaci ormai diffusamente utilizzati in cardiologia. Infatti la riduzione  del rischio cardiovascolare da parte dell' esercizio fisico è stata valutata intorno al 25%, ed è assai vicina alla riduzione del rischio da parte dell' aspirina che è del 20%, o da parte dei  beta-bloccanti che è del 20% e da parte degli ACE-inibitori che è del 15%.

Configurata in tal modo, la riabilitazione del cardiopatico è un intervento multifattoriale e omni-comprensivo che si avvale di diverse figure professionali, tra le quali ha un ruolo fondamantale il cardiologo, il medico internista, il geriatra, il nefrologo, lo psicologo, il dietista, il fisiatra e il FISIOTERAPISTA.

 La riabilitazione cardiologica comprende programmi che includono non solo  l’ assistenza clinica volta alla stabilizzazione della malattia, ma anche la valutazione del rischio cardiovascolare globale e l’ identificazione di specifici obiettivi per ridurre ciascun fattore di rischio. [3]

In sintesi gli obiettivi della riabilitazione cardiologica comprendono: 

1. a breve termine:

·        il perseguimento della stabilità clinica

·        la limitazione delle conseguenze fisiologiche e  psicologiche della malattia  e il miglioramento della capacità funzionale

·        l’incremento del grado di autonomia funzionale e l’indipendenza fisica contribuiscono a favorire il miglioramento della qualità della vita.

2. a lungo temine:

·        la riduzione del rischio di successivi eventi cardiovascolari

·        ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della cardiopatia e ridurne la morbilità e la mortalità. 

Questi obiettivi si realizzano attraverso un approccio globale, integrato, di tipo clinico (diagnostico-valutativo ed assistenziale) e di intervento attivo, intensivo e a lungo termine per la ottimizzazione del profilo di rischio cardiovascolare globale.  Attualmente si riconosce che la combinazione di un adeguato approccio clinico, di esercizio fisico e di interventi educazionali e psico-comportamentali sia la forma più efficace di intervento riabilitativo nella persona con cardiopatia ischemica cronica, sia per favorire la stabilità clinica e il recupero funzionale che per una adeguata prevenzione secondaria; però spesso la maggior parte dei pazienti non ricevono appropriati interventi terapeutici o indicazioni sullo stile di vita e, di conseguenza, molti di essi non raggiungono gli obiettivi raccomandati di prevenzione secondaria [4]. Un intervento globale, multicomprensivo è probabilmente l’approccio più efficace per un’effettiva riduzione del rischio cardiovascolare.[5-6, 8].

Si identifica la riabilitazione cardiovascolare come modello standard(standard of care) per il trattamento del paziente cardiopatico in fase post-acuta o cronica.

 [5, 6, 7, 8, 12, 13, 18-20].

Pertanto essa non è solo indicata per pazienti disabili con limitazioni funzionali ma anche per tutti i pazienti con diagnosi di sindrome coronarica acuta ed infarto miocardico, per coloro che sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica mediante PTCA o by-pass chirurgico, pazienti con angina stabile, pazienti con claudicatio intermittens e pazienti con documentati fattori di rischio coronarico inclusa l’ipertensione, l’ipercolesterolemia ed il diabete. Inoltre, tale intervento è indicato per pazienti con scompenso cardiaco cronico e per pazienti dopo trapianto di cuore [9].

I benefici e gli effetti preventivi dell’intervento riabilitativo nei soggetti con cardiopatia ischemica cronica documentati in letteratura sono:

·        riduzione e controllo dei sintomi

·        miglioramento della tolleranza allo sforzo e della capacità lavorativa,

·        miglioramento dell’assetto lipidico, metabolico e del profilo di rischio cardiovascolare globale

·        riduzione del fumo

·        miglioramento della capacità di gestione dello stress e della vita di relazione e, in generale, maggiore sensazione di benessere.

Tutto questo si associa ad attenuazione del processo aterosclerotico con significativa riduzione dell’incidenza di successivi eventi cardiovascolari, delle ospedalizzazioni e, in ultima analisi, di morbilità e mortalità totale.

A dispetto di questi evidenti benefici, meno di un terzo dei pazienti di fatto partecipano a programmi di riabilitazione nella maggior parte dei paesi europei [8, 14, 18, 20].

L’OMS classifica i livelli dell’intervento riabilitativo nella persona con disabilità cardiologica in tre categorie in base alla qualifica del personale, alle dotazioni strumentali, alla complessità e alla specializzazione dell’intervento:

a) livello base, che prevede cure ed interventi nell’ambito della comunità;

b) livello intermedio, che si sviluppa all’interno di un ospedale cittadino;

c) livello avanzato, in un Centro di Riabilitazione, dove sono disponibili servizi e prestazioni di alta specialità.

I programmi di Riabilitazione sono riservati per le seguenti categorie di pazienti:

·        pazienti con complicanze in fase acuta dopo infarto miocardio o angioplastica;

·        pazienti dopo cardiochirurgia;

·        pazienti con persistente instabilità clinica o complicazioni dopo l’evento acuto, o serie patologie concomitanti ad alto rischio di eventi cardiovascolari;

·        pazienti con scompenso cardiaco avanzato (Classe III o IV), in particolare quelli candidati a trapianto cardiaco, e/o quelli che necessitano di terapie infusive continue o intermittenti e/o supporto meccanico;

·        pazienti con recente trapianto cardiaco;

·        pazienti dimessi precocemente dopo la fase acuta, anche non complicati, specie se sono anziani, di sesso femminile, o ad alto rischio di progressione della malattia coronarica;

·        pazienti non in grado di partecipare a programmi riabilitativi ambulatoriali per qualsiasi ragione logistica.

Molti studi su pazienti con diverso profilo di rischio hanno dimostrato l’efficacia dei programmi di training fisico sugli obiettivi a breve termine, quali l’incremento della tolleranza allo sforzo ed il controllo dei sintomi. [5,6,9,8,12,15,17,20]

E’ stata, infatti, dimostrata una riduzione della mortalità globale e della mortalità cardiaca nei pazienti con cardiopatia ischemica sottoposti a training fisico rispetto a quelli trattati con la cura tradizionale. Dopo un training fisico di 3-6 mesi, la maggior parte degli studi riportano un incremento significativo della capacità funzionale, una riduzione della frequenza cardiaca (FC) e della pressione arteriosa, un innalzamento della soglia ischemica e un incremento del picco di consumo di ossigeno (VO2 picco) tra l’11 e il 66%. È stata anche documentata una riduzione dell’ischemia da sforzo ed anche la tendenza ad una regressione della gravità delle lesioni coronariche. [34]

Concludendo possiamo volgere la nostra attenzione all’idrochinesiterapia , la metodica utilizzata nel nostro studio. Il rapporto di questa metodica con la riabilitazione cardiologica è ancora poco conosciuta e soprattutto è ancora in corso di valutazione, in quanto sono limitati il numero di studi a tal proposito.

In un primo momento l’idrochinesiterapia fu considerata pericolosa nei soggetti cardiopatici per il pericolo riguardante l’incremento del riorno venoso dovuto alla pressione idrostatica.

Nonostante questi primi pareri oggi questa metodica  è stata rivalutata, in quanto si è scoperto che incide positivamente sulla funzionalità cardiaca incrementando durante l’immersione la pressione diastolica di riempimento e riducendo la frequenza cardiaca.

Ottimi risultati sono stati riscontrati  nel miglioramento del volume di riempimento e della frazione di eiezione.

Colpo di frusta: considerazioni osteopatiche

L'Osteopatia è una disciplina di studio che si colloca nell'ambito della prevenzione e quindi una volta capito, attraverso il dialogo con la persona che presenta dei sintomi, che la natura di tali non sono patologie o degenerazioni dei tessuti o fratture ossee, si procede al racconto dettagliato dell'evento traumatico e da quanto tempo è trascorso dal trauma alla comparsa dei sintomi, per cercare di poter effettuare un ragionamento osteopatico una volta effettuati i test di valutazione strutturale, viscerale e cranio-sacrale per differenziarne la primarietà e programmare il percoso di trattamento osteopatico.
L'approccio è molto dolce nel rispetto della struttura anatomica considerata, previa visione dei referti radiologici e diagnosi medica presentata in prima seduta. Se dal punto di vista ospedaliero il colpo di frusta viene giustamente considerato esclusivamente alla porzione cervicale per verificarne l'integrità anatomica e neurologica, dal punto di vista osteopatico la visione è molto più ampia perché si considerano tutte le strutture coinvolte. Per l'osteopata si tratta di un brusco e inatteso "spostamento" sia del tratto cranio-cervicale anteriormente-posteriormente o laterale ma anche di uno "scuotimento" di masse liquide contenute nella scatola cranica e nel corpo che per via dell'inerzia iniziale non trovano il modo di smaltire la carica cinetica trasmessa potendo così creare delle disfunzioni meccaniche tipiche osteopatiche che possono riguardare delle vertebre pivot o delle "fissazioni" viscerali o alterazioni del ritmo cranio-sacrale tipico nelle compressioni craniche.
Si deduce che in osteopatia il colpo di frusta non è solo esito di tamponamento in auto ma può verificarsi in altre situazioni come nello sport oppure semplicemente in banali gesti di relazione come ad esempio nello scenderere dall'autobus ancora in movimento in un appoggio non ammortizzato del calcagno che può creare un "contraccolpo" inatteso del tutto assimilabile al colpo di frusta!
Quindi, quando è necessario sottoporsi ad una valutazione osteopatica? Sicuramente dopo una accurata visita medica e se prescritto sottoporsi alla fisioterapia e un ciclo di massofisioterapia per allentare le contratture muscolari antalgiche. Se nonostante queste applicazioni persistono sintomi tipo cefalee miotensive, difficoltà a ruotare la testa verso dx o sx, sensazioni di instabilità con brevi capogiro o acufeni o affaticamento visivo e sensazione di testa pesante o stanchezza ingiustificata al mattino al risveglio con disturbi nel dormire, dolore dorsale o lombo-sacrale, allora il trattamento osteopatico una volta constatata la causa del sintomo potrà aiutare i sistemi corporei a ritrovare un'armonia funzionale e posturale ristabilendo la giusta mobilità e motilità dei tessuti considerati.

Esercizi di fisioterapia lombalgia

Gli esercizi di fisioterapia molto spesso sono mirati a prevenire oppure trattare la lombalgia. Questi esercizi sono molto semplici e vengono praticati su di un lettino oppure anche un materasso collocandosi a pancia in sù per iniziare.

Iniziamo gli esercizi

Posizione di partenza: piega le ginocchia, appoggia le piante dei piedi al materasso, tieni il mento basso e le spalle e la schiena ben appoggiate.
RESPIRAZIONE DIAFRAMMATICA (rilassamento) da ripetere 5 volte.
Appoggia una mano sulla pancia e una sul torace.
Inspirando l'aria dal naso gonfia la pancia, espirando l'aria dalla bocca sgonfia la pancia.
Mantieni le spalle rilassate e la schiena ben appoggiata!
MOBILIZZAZIONE DEL TRATTO LOMBARE (da ripetere 10 volte).
Inspirando porta in alto il bacino e schiaccia il sacro verso il basso.
Espirando riporta in basso il bacino e alza il sacro verso l'alto.
Mantieni il manto basso e le spalle ben appoggiate!
STRETCHING DEL DEL TRATTO LOMBARE (da ripetere tutto 5 volte).
Inspirando rimani fermo.
Espirando porta un ginocchio al petto e abbraccialo.
Terminata l'espirazione fletti il capo in avanti verso il ginocchio e rimani in posizione per 10 secondi. Quindi ritorna lentamente in posizione di partenza senza mai staccare la zona lombare dal materasso.
Ripeti con l'altro ginocchio e poi con entrambi le ginocchia.
RINFORZO DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE (da ripetere 10 volte i primi giorni dopodichè aumenta a 10x2 poi a 10x3....).
Intreccia le mani dietro il capo.
Espirando solleva il capo, le spalle e la parte superiore del tronco mantieni la posizione 2 o 3 secondi e ritorna lentamente.
Sempre con le mani incrociate dietro la testa, solleva il capo, le spalle e la parte superiore del tronco avvicinando la spalla sinistra al ginocchio destro, mantieni la posizione per 2 o 3 secondi e ritorna lentamente.
Ripeti dall'altro lato.
Mantenendo il capo e le spalle fermi e ben appoggiati, fletti le ginocchia mantenendo le piante dei piedi a terra e oscilla alternativamente le gambe a destra e a sinistra tenendo il
tratto lombare spinto verso il basso durante tutto l'arco del movimento e i piedi posati a terra nella stessa posizione.

Esercizi in posizione quadrupedica

MOBILIZZAZIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE (concentrandosi sul tratto lombare) da ripetere 5 volte
inspirando fai la “sella” con il viso rivolto verso l'alto inarcando la schiena, portando il bacino verso il basso
espirando fai la “gobba” piegando verso il basso il capo
sposta indietro il peso e siediti sui talloni
Rimani in posizione di allungamento per 5 / 6 secondi e ritorna lentamente in posizione di partenza.
ALLUNGAMENTO DELLA MUSCOLATURA LATERALE DELLA SCHIENA (da ripetere 3 volte per lato)
In ginocchio,glutei appoggiati ai talloni,braccia tese in avanti. Allunga in avanti una mano spingendo con l'emitorace interessato finchè percepisci una tensione anche a livello lombare. Mantieni la posizione almeno 10 secondi.
Ritorna in posizione di partenza e ripeti con l'altro lato.
RINFORZO DEI MUSCOLI ESTENSORI DELLA SCHIENA (da ripetere 5 volte per lato)
In posizione quadrupedica, capo eretto con gli occhi che guardano avanti.
Porta alternativamente un braccio avanti e la gamba tesa opposta indietro simultaneamente.
Mantieni la posizione almeno 5 secondi e ritorna lentamente.

Esercizi a pancia in giù

ESTENSIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE (per ridurre il dolore in fase acuta) da ripetere 10 volte
Posiziona le mani come se dovessi fare delle flessioni sulle braccia. Raddrizza le braccia e spingi all'indietro la parte superiore del corpo mantenendo il bacino a terra fino al punto in cui il dolore te lo permette.
E' importante che rilassi completamente il bacino, le anche e le gambe: lasciali molli ed elimina la tensione a livello lombare. Rimani in posizione per 5/6 secondi e ritorna lentamente.

Esercizi da seduto

MOBILIZZAZIONE DEL TRATTO LOMBARE (da ripetere 10 volte)
Seduto a busto eretto.
Inspirando stacca la zona lombare dallo schienale della sedia portando avanti solo il bacino e non la parte alta del corpo.
Espirando appoggia la zona lombare allo schienale portando indietro il bacino.
FLESSIONE ED ESTENSIONE DELLA COLONNA VERTEBRALE (da ripetere 5 volte)
Posizione di partenza: seduto, capo e busto eretti.
Flettere il capo, il tratto cervicale, dorsale e lombare lentamente, finchè le mani toccano i piedi. Rimani in posizione per 10 secondi e ritorna molto lentamente estendendo prima il tratto lombare, poi il dorsale, poi il cervicale e infine il capo.

Fisioterapia cervicale

La cervicale, quando in fisioterapia si parla di cervicale, solotamente si consigliano alcuni esercizi molto semplici per migliorare la situazione.L'esercizio più comune per la cervicale è lo stretching ed iniziamo a vedere come praticare quello da seduti davanti allo specchio.
Suggerimenti:

raggiungere la posizione di allungamento durante l'espirazione
non allungarsi fino al dolore eccessivo
mantenere la posizione per almeno 20 secondi
tornare sempre lentamente, MAI DI SCATTO
Da eseguire una volta:
con le mani dietro la nuca forzare in avanti ed in basso la testa. Si deve percepire tensione a livello dei muscoli posteriori del collo.
Da eseguire una volta per lato:
con una mano sulla testa esercitare una trazione laterale verso destra e ripetere poi a sinistra.
Mantenere ben ferme le spalle!

Da eseguire una volta:
volgere il viso verso l'alto fino da avere la testa rovesciata all'indietro.

ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE DA SEDUTI DELLA COLONNA CERVICALE

(Ogni movimento va eseguito lentamente)

Da ripetere 5 volte l'intera sequenza:
mantenendo il viso verticale portare in avanti e indietro la testa con un movimento di traslazione.
Da ripetere 5 volte l'intera sequenza:
volgere la testa verso il soffitto e tornare flettendo la testa verso il pavimento.
Da ripetere 5 volte per lato:
volgere alternativamente la testa a sinistra e a destra cercando di guardare all'indietro e al di sopra della spalla.

Da ripetere 3 volte per lato:
descrivi un ampio cerchio con la testa cercando di mantenere il tronco e le spalle fermi.
Da ripetere 5 volte in avanti e 5 volte indietro:
con le mani alle spalle compiere ampie circonduzioni delle spalle nei due sensi mantenendo il capo e il tronco fermi

Da ripetere 10 volte:
impugnare un bastone con entrambe le mani, sollevarlo verso l'alto e portarlo dietro la testa mantenendo quest'ultima ferma